经过在妇科轮转的学习，临床中最多的病人是子宫内膜异位症。我对内异症的手术进行了资料查阅：
（一）手术指征及手术方式的选择
关于卵巢子宫内膜异位囊肿的手术指征，初治患者的囊肿大小是主要的考虑因素，但也应结合患者的年龄、生育的要求和卵巢储备功能状态来综合考虑。DIE与疼痛关系密切，如果疼痛症状药物治疗无效、合并卵巢子宫内膜异位囊肿和(或)不孕、侵犯肠、输尿管等器官致梗阻或功能障碍者应手术。对于复发的内异症，治疗基本遵循初治的原则，但应个体化。
（二）手术前的评估
1. 术前卵巢功能的评估：卵巢子宫内膜异位囊肿患者，尤其是年龄35岁及以上，双侧卵巢囊肿或者是复发的卵巢子宫内膜异位囊肿和不孕患者，术前应评估卵巢功能。必要时术前应请生殖医师会诊，指导进行相关的辅助生殖处理。
2. 疼痛的评估以及手术的可能疗效：内异症相关疼痛的原因复杂，手术切除内异症病灶、特别是DIE病灶可有效缓解疼痛症状。但手术难以完全切除内异症病灶，有部分患者术后疼痛不能有效缓解，需要进一步药物治疗。
3. DIE，特别是阴道直肠隔内异症患者，术前应行影像学检查如MRI或CT，了解DIE浸润的深度、与肠的关系等，必要时行肠镜检查及活检以除外肠管本身的病变。有明显宫旁深部浸润病灶者，术前要常规检查输尿管、肾盂是否有积水。如果有输尿管肾盂积水，要进一步检查CT尿路造影、肾图等以明确积水的部位、程度及肾功能情况。膀胱内异症，术前要明确病灶的部位以及与输尿管开口的关系，除了影像学评估外，还应进行膀胱镜检查，必要时活检行病理检查。
（三）手术前的预处理
术前应用GnRH-a等药物，不能有效减少内异症术后复发，不能提高术后妊娠率，故一般不建议术前药物治疗。但对病变较重、估计手术困难者，术前可应用GnRH-a 3～6个月，可减少盆腔充血并减小病灶大小，从而一定程度上可减少手术难度，提高手术的安全性。卵巢子宫内膜异位囊肿伴卵巢功能下降者，可考虑GnRH-a治疗并进行囊肿穿刺，无效时可考虑手术。此外，对于怀疑输尿管受累者，可于术前放置患侧双J管，便于术中指示。
（四）手术的基本操作及注意事项
1. 分离粘连恢复解剖。术中要仔细检查盆腔，尤其是后盆腔。卵巢子宫内膜异位囊肿首选囊肿剔除术。合并不孕者可同时进行宫腔镜检查及输卵管通液术。
2. DIE的处理比较困难，应由有经验的医师操作。术中首先要分离粘连，看清输尿管走行或者分离输尿管，直肠子宫陷凹粘连者要打开直肠子宫陷凹。根据DIE侵犯的部位进行切除。尽可能切净病灶（如宫骶韧带结节、阴道壁病灶）。输尿管梗阻及积水可能是由于内异症的粘连环压迫或者侵犯造成的，手术可切除粘连环及异位病灶，解除梗阻，并尽可能保留输尿管的血运及输尿管管腔的完整性。如输尿管肌层受累明显或异位病灶已造成输尿管的完全堵塞，则可切除受累的输尿管，再进行输尿管端端吻合或输尿管膀胱吻合。膀胱内异症以施行病灶切除术为主，应特别注意病灶与输尿管开口的关系，术后保持尿管持续开放10～14 d。如果内异症病灶位于膀胱三角区靠近输尿管，可以考虑较为保守的膀胱镜下病灶电切术。手术切除病灶有时会造成输尿管开口的功能受损，术后出现尿液反流甚至膀胱漏。DIE侵犯至结直肠，何种手术为首选目前尚无定论。手术切除彻底时创伤大，并发症多，但术后复发率低；较为保守的手术安全系数较高，但切除不彻底，术后复发率高，需要辅以较长时间的药物治疗。手术方式包括病灶削切术（shaving）、碟形切除（disc excision）及肠段切除加吻合术（segmental excision and re-anastomosis）。如果有肠壁浸润，但无肠狭窄及明显的肠黏膜侵犯时，手术以病灶减灭为宜，尽量保证肠壁的完整性；如果病灶大，造成肠狭窄甚至肠梗阻或者周期性便血时，则可以考虑肠段切除加吻合术。
3. 术毕应反复冲洗盆腹腔，减少术后感染及发热机会。内异症手术创面大，术中可以使用止血药物以减少出血，术毕使用防粘连制剂预防粘连。