异位妊娠处理
异位妊娠的处理与异位妊娠的部位有关。95%异位妊娠为输卵管妊娠。 
1)输卵管妊娠
输卵管妊娠可以采用化学药物治疗，主要适用于早期输卵管妊娠、要求保存生育能力的 年轻女性。NICE1 建议甲氨蝶呤应是能返回随访女性的一线处理方法，并且符合以下条件: 没有明显的疼痛;异位妊娠囊未破裂，直径<35mm，无明显心跳;血清β-hCG 在 1500- 5000iu/l 之间;明确不存在宫内妊娠;无甲氨蝶呤禁忌症。虽然可以多剂量方案给予，但甲 氨蝶呤最常以 50mg/m3 的单次肌肉注射量给药。在给药后第 4 天和第七天测量血清β-hCG 水平。如果β-hCG 水平在第 4 天和第 7 天之间降低超过 15%，则每周测量β-hCG 水平直至 小于 15iu/l。如果水平没有降低 15%，则应考虑重复经阴道超声以排除异位胎儿心脏活动和 腹腔积血的存在，然后可以考虑给予第二剂甲氨蝶呤。
手术治疗分为保守手术和根治手术。手术治疗适用于:生命体征不稳定或有腹腔出血征 象者;诊断不明确者;异位妊娠有进展者(血 hCG>3000iu/l 或持续升高、有胎心搏动、附 件区有大包块等);随诊不可靠者;药物治疗禁忌症或药物治疗无效者。保守手术保留患侧 输卵管，根治手术切除患侧输卵管。保守手术适用于有生育要求的年轻妇女，特别是对侧输 卵管已切除或有明显病变者。输卵管妊娠保守手术后残余滋养细胞可能继续生长，称为持续 性异位妊娠。术后应密切监测 hCG 水平，若血清 hCG 升高、术后 1 日血 hCG 下降>50%或 术后 12 日血 hCG 未下降至术前 10%以下，均可诊断为持续性异位妊娠，及时给予甲氨蝶呤 治疗，必要时再次手术。根治手术适用于无生育要求、内出血并发休克的急症患者。在积极 纠正休克的同时迅速打开腹腔，控制出血，待血压上升后切除输卵管，酌情处理对侧输卵管。 输卵管间质部异位妊娠应争取在破裂前手术，避免大出血。手术应作子宫角部楔形切除及患 侧输卵管切除，必要时切除子宫。
大多数输卵管异位妊娠腹腔镜手术优于剖腹手术，因为手术时间短，术中出血少，住院 时间短，成本低，镇痛要求低，粘连形成少。但是两者在术后输卵管通畅性、宫内妊娠率及 再次异位妊娠率方面无明显差异。
2)宫颈妊娠
通常考虑甲氨蝶呤治疗宫颈妊娠。手术治疗应保留给那些有危及生命的出血的妇女。早 期、准确的诊断时保守治疗宫颈妊娠的关键，妊娠少于 12+0 周，胎儿心脏获得缺失和低血 清 hCG 水平有利于保守治疗的成功。治疗方法有很多，包括扩宫和刮宫，全身使用甲氨蝶 呤以及局部注射氯化钾和甲氨蝶呤。妊娠超过 9+0 周，β-hCG 水平大于 10000iu/l，顶臀长 度大于 10mm 以及胎儿心脏活动是全身应用甲氨蝶呤治疗宫颈异位妊娠失败的高风险因素。
 3)剖宫产瘢痕妊娠
剖宫产瘢痕妊娠妇女需被告知该种妊娠与严重的女性疾病及孕妇死亡有关。没有足够的 证据证明某种干预措施特别适合剖宫产瘢痕妊娠，目前的文献认为手术比药物治疗更为有 效。对于早期剖宫产瘢痕妊娠妇女，采用或不采用止血措施的手术治疗和药物治疗都可以考 虑。甲氨蝶呤可以通过超声引导下局部注射到妊娠囊中或通过肌内注射全身施用，局部注射 似乎是更有效的终止妊娠手段。药物治疗缺点是滋养细胞保留在原位，富含血管的胎盘组织 存在出血风险，因此一些作者提议抽吸排空。手术治疗包括清宫术或局部病灶切除。
 4)子宫残角妊娠
残角子宫为子宫先天发育畸形，除正常子宫外可见一较小子宫。子宫残角妊娠与受精卵 于子宫残角内着床并生长发育有关。有甲氨蝶呤和氯化钾注射治疗的报道，但是为了避免复 发通过腹腔镜或者剖腹切除子宫残角是更佳的选择。腹腔镜手术是安全的，但是需要关注可 能出现的泌尿道异常。
5)卵巢妊娠 
如果需要进行腹腔镜检查来诊断，那么手术治疗是最好的。当手术风险高或者术后出现残余的滋养细胞或者β-hCG 持续升高，可以全身甲氨蝶呤治疗。微创手术是卵巢异位妊娠 的首选治疗方案。推荐手术摘除妊娠产物或当出现大的异位妊娠肿块时行楔形切除。 
6)腹腔妊娠
腹腔镜下切除是早期腹腔妊娠的一种选择，可以选择的替代治疗方法是全身性甲氨蝶呤 治疗。晚期腹腔妊娠应通过剖腹手术治疗。当腹腔妊娠得到早期诊断且胚胎植入部位不涉及 血管区域时，腹腔镜治疗安全有效，与剖腹相比手术时间、住院时间缩短，出血量减少。很 少有非早期诊断的腹腔妊娠，晚期腹腔妊娠与孕产妇和胎儿死亡显著相关，一旦确诊应及时 进行剖腹手术。甲氨蝶呤和选择性动脉栓塞可作为手术的辅助治疗。手术应避免切开胎盘， 如果血管附着部位涉及腹腔内大血管或重要结构，胎盘可以留在原位等待自发吸收。保留胎 盘与肠梗阻，瘘管，出血，腹膜炎等显著相关，但是死亡率会低于去除胎盘。 

异位妊娠后的长期生育前景
1）在没有低生育力病史或输卵管病史的情况下，应告知女性不同的处理方法间未来生育率、 输卵管异位妊娠概率和输卵管通畅率没有明显的差异。
2）对于先前有低生育力病史的妇女，与根治性手术相比，药物治疗输卵管异位妊娠可以提 高未来妊娠成功率。
3）接受甲氨蝶呤治疗输卵管异位妊娠对卵巢功能保留没有影响。
4）对于非输卵管异位妊娠，接受子宫动脉栓塞和全身甲氨蝶呤治疗之后后续成功生育的案例也有报道。
5）接受腹腔镜治疗卵巢妊娠的妇女未来生育前景良好。
6）先前存在低生育力病史，尤其是 35 岁以上的高龄妇女，与保守手术或药物治疗相比， 根治手术后续宫内妊娠概率更低。