2018年RCOG前置胎盘及胎盘植入诊治指南要点
2001年英国皇家妇产科协会（Royal College of Obstetricians and Gynaecologists，RCOG）发布第一版前置胎盘及胎盘植入诊治指南，2005年和2011年分别进行了两次修订，今年进行了第四次修订进行发布（Green-top Guideline No. 27a）。指南以提出临床问题进行解答的形式，从前置胎盘及胎盘植入的产前诊断、处理及分娩管理几个方面作出临床推荐。本文中所有标有2018的推荐均为今年更新内容，推荐意见后面备注有证据等级，如无证据等级备注，则代表专家组意见。现将推荐要点总结如下：
一、 前置胎盘及低置胎盘的产前诊断及处理
1. 前置胎盘及低置胎盘的风险因素？
1） 剖宫产增加下次妊娠前置胎盘的发生风险，且风险与剖宫产次数正相关（2018，B级）
2） 辅助生殖技术和孕妇吸烟增加前置胎盘发生风险（2018，B级）
2. 是否筛查前置或低置胎盘，筛查孕周及如何筛查？
1）中孕期胎儿排畸超声检查应包括胎盘位置，以识别持续性前置或低置胎盘的高危人群。（2018 ）
2）前置胎盘应定义为胎盘直接覆盖于宫颈内口上。孕周超过16周时，低置胎盘应定义为经腹或经阴道超声下胎盘边缘距宫颈内口小于20mm。（2018，D级）
3）如果排畸超声发现胎盘低置（距宫颈内口小于20mm）或前置（覆盖宫颈内口）时，推荐妊娠32周行阴道超声以诊断持续性低置胎盘或前置胎盘。（D级）
3. 经阴道超声（TVS）的作用及风险？ 
1）中孕期胎儿排畸超声检查应包括胎盘位置，以识别持续性前置或低置胎盘的高危人群。（2018）
2）前置胎盘应定义为胎盘直接覆盖于宫颈内口上。孕周超过16周时，低置胎盘应定义为经腹或经阴道超声下胎盘边缘距宫颈内口小于20mm。（2018，D级）
3）如果排畸超声发现胎盘低置（距宫颈内口小于20mm）或前置（覆盖宫颈内口）时，推荐妊娠32周行阴道超声以诊断持续性低置胎盘或前置胎盘。（D级）
4. 前置胎盘及低置胎盘患者晚孕期如何处理？
1） 反复出血患者
A．个体化产前处理，包括根据孕妇个体需求和社会情况安排住院，比如家与医院间的距离，交通便利程度，既往出血情况，实验室检验结果及对输注血制品的接受程度。（2018）
B．如果住院，应根据RCOG静脉血栓指南（No.37a）评估风险因素。需要权衡静脉血栓风险与前置或低置胎盘的出血风险。（D级）
C．晚孕期未住院患者，务必向其明确一旦出现任何形式的出血，包括点滴状出血，宫缩或疼痛（包括耻骨联合上周期样疼痛）均需立即就诊。
2）无症状患者
A．无症状前置胎盘或低置胎盘患者晚孕期应被告知早产和产科出血风险，并进行个体化处理。
B．孕32周发现前置胎盘的无症状、未住院患者，应告知患者随时做好安全预警措施，包括可以在需要时及时有人帮助，随时就医准备。
5. 前置或低置胎盘患者是否需要宫颈环扎？
目前尚无足够证据推荐行宫颈环扎以减少出血或延长孕周。
6. 什么情况何种孕周使用糖皮质激素？
  前置或低置胎盘患者推荐妊娠34-35+6周使用单疗程糖皮质激素治疗；对于早产风险较高的孕妇，可适当提前至妊娠34周之前。（2018）
7. 有症状可疑早产的前置或低置胎盘患者，是否应用宫缩抑制剂？
1）对于有症状的前置或低置胎盘患者，可考虑使用宫缩抑制剂48小时以完成产前糖皮质激素治疗。（2018，C级）
2）若基于母体或胎儿情况需终止妊娠时，不应再使用宫缩抑制剂以延长孕周。（2018，C级）
8. 什么孕周计划分娩？
1）对于有阴道出血或其他早产风险的前置胎盘或低置胎盘患者可考虑34+0至36+6周间终止妊娠。（2018，C级）
2）应根据产前症状个体化制定分娩时间，对于病情不复杂的前置胎盘患者，可考虑妊娠36+0至37+0周间终止妊娠。（2018，C级）
9. 低置胎盘患者什么情况适合阴道分娩？
晚孕期无症状的低置胎盘患者，分娩方式取决于临床背景，孕妇的分娩意愿和进一步的超声结果，包括经阴道超声下胎盘边缘与胎头位置的相对距离。（2018，D级）

二、 前置胎盘或低置胎盘患者的分娩管理
1. 前置胎盘剖宫产，产科和麻醉科人员配置？
1）前置胎盘患者计划剖宫产时的最低配置，至少应由有经验的术者进行手术。（2018，C级）
2） 前置或低置胎盘患者行计划剖宫产时，应保证一名高年资产科医师（通常是咨询班医师）和一名高年资麻醉医师（通常是咨询班医师）在场。
3） 当发生紧急情况时，应立即通知高年资产科医师和麻醉医师参加手术。
2. 前置胎盘剖宫产，哪种麻醉方式最合适？
前置或低置胎盘患者剖宫产，区域麻醉较全身麻醉更安全，出血风险更低。应告知胎盘位于前壁的前置或低置胎盘患者术中必要时需转为全麻，同时获得患者知情同意。（2018，D级）
3. 配备哪些血液制品？
1）对于前置或低置胎盘患者，与输血科保持紧密联系至关重要。(2018)
2）快速输液器和液体加热器应即刻准备就绪。（2018)
3）如预估出血量大，足以导致贫血，尤其是拒绝输血的患者，推荐使用回收式自体输血。（D级）
4. 前置或低置胎盘患者应采取何种手术方式？
1）当胎儿为横产式，尤其妊娠28周前，为避开胎盘，可考虑采取皮肤纵切口和/或子宫纵切口。（2018)
2）术前或术中可考虑利用超声准确定位胎盘位置及确定最佳子宫切口位置。（2018，D级）
3）如果做子宫切口时横形切开胎盘，应在胎儿娩出后立即断脐避免胎儿失血过多。（2018，D级）
4）如果药物无法控制出血，应尽早启动宫腔填塞和/或手术止血，宜早不宜迟。有条件者，应紧急启用放射介入技术。（2018，C级）
5）如果通过药物和手术干预保守治疗仍无效，推荐及早行子宫切除。（2018，D级）

三、植入性胎盘谱系疾病的产前诊断和处理
1. 植入性胎盘谱系疾病有哪些风险因素？
1）植入性胎盘疾病最主要的高危因素：前次妊娠胎盘植入，前次剖宫产和其他子宫手术史，包括多次刮宫术。植入风险随剖宫产次数增加而增加。（2018，B级）
2）对于无医学指征要求剖宫产的患者，应告知胎盘植入的风险及对以后妊娠的影响。（2018）
2. 产前如何发现和诊断植入性胎盘谱系疾病？
1）植入性胎盘谱系疾病的产前诊断对于其进一步处理至关重要，且已被证明能够降低孕产妇发病率和死亡率。（2018，D级）
2) 既往剖宫产史和此次前壁低置或前置胎盘提示患者合并植入性胎盘谱系疾病风险更高。（D级）
3. 植入性胎盘谱系疾病如何超声筛查及诊断？
1）经验丰富的超声医生对植入性胎盘谱系疾病诊断具有很高的准确度。（2018，C级）
2）如超声提示胎盘植入相关特征，应转诊至有诊断经验的超声专科医生。（2018，B级）
3）对于既往剖宫产史患者，此次胎儿排畸超声发现前壁低置胎盘或前置胎盘，应特别注意筛查植入性胎盘谱系疾病。（2018，D级）
4. MRI在诊断植入性胎盘谱系疾病中的作用？
1）临床医生应认识到， MRI和超声对植入性胎盘谱系疾病的诊断价值相当，前提是由经验丰富的专家操作。（2018，C级）
2）MRI可作为超声影像的补充，用以评估胎盘浸润深度及侵入肌层范围，尤其是后壁胎盘或超声提示宫旁浸润者 。
5. 植入性胎盘谱系疾病患者应如何处理？
1）确诊为植入性胎盘谱系疾病患者，应由具备诊治植入性胎盘疾病的多学科专家团队接手。（2018)
2）确诊为植入性胎盘谱系疾病患者的分娩应选择具备即刻获得血制品，成人重症监护室和新生儿重症监护室的专科中心进行，由具备复杂盆腔手术经验的多学科团队实施。（2018，D级）
6. 植入性胎盘谱系疾病患者何时计划分娩？
无早产高危因素的植入性胎盘谱系疾病患者应在35+0至36+6周计划分娩，该孕周平衡了胎儿成熟度和非计划分娩的风险。（2018)

四、可疑植入性胎盘谱系疾病患者的分娩管理
1. 植入性胎盘谱系疾病患者的分娩管理？
一旦确诊植入性胎盘谱系疾病，应与患者共同制定紧急分娩应急计划，包括采用科室制定的孕产妇出血处理流程。（2018）
2. 可疑植入性胎盘谱系疾病患者术前应告知哪些内容？
1）所有同意剖宫产患者术前应被告知剖宫产的一般风险，告知胎盘植入特殊风险时，应特别强调严重产科出血，下泌尿道损伤，输血和全子宫切除风险增加。
2）还应告知严重产科出血时可能需要的额外干预措施，包括自体回收血和必要时介入放射治疗。（2018，D级）
3. 手术需要哪些专业的医师参与？
植入性胎盘谱系疾病患者择期分娩应由多学科团队参与，包括有相关处理经验的高年资麻醉医师、产科医师、妇科医师和其他相应的专科医师。急诊情况下，最高年资的医师应到场。
4. 最适当的麻醉方式？
1）植入性胎盘谱系疾病患者剖宫产麻醉方式的选择应由届时参与手术的麻醉医师术前与患者沟通后决定。
2）患者应被告知手术采取区域麻醉是安全的，但仍需被告知必要情况下需转为全身麻醉，并获取患者知情同意。（2018，D级）

五、植入性胎盘谱系疾病患者的优化分娩
1. 植入性胎盘谱系疾病患者应采取何种手术方式？
1）剖宫产术中行子宫切除时，胎盘原位保留优于尝试剥离胎盘。（C级）
胎盘植入表浅，且整个胎盘植入区域可触及并可见（如整个胎盘位于前壁、宫底或后壁无盆腔浸润），可考虑保留子宫的手术，包括行局部肌层切除。（2018）
2）保留子宫的手术应在适当风险评估和知情同意后进行，仅由有丰富处理经验的术者在团队支持下尝试。（2018，D级）
3）目前尚无足够证据推荐胎盘患者常规使用输尿管支架。只有膀胱受浸时输尿管支架可能有一定作用。（2018，C级）
2. 穿透性胎盘植入应采取何种手术方式？
1）目前支持穿透性胎盘植入患者保留子宫的证据有限，患者应被告知发生围产期并发症和继发并发症高风险，包括再次开腹子宫切除。（2018，D级）
2）目前相关文献报道的四种手术方式如下：A.胎儿娩出后无需剥离胎盘，直接行子宫切除；B.避开胎盘取出胎儿，关闭子宫切口，胎盘原位保留；C.避开胎盘取出胎儿，切除胎盘植入的子宫肌层行重建术；D.避开胎盘取出胎儿，胎盘原位保留，术后3-7天再次手术切除子宫。由于缺乏有效证据，目前无证据推荐上述哪种手术方式。
3. 保守治疗（胎盘原位保留）
1）有保留子宫意愿且可能无法接受围产期子宫切除的患者，或手术团队认为不合适行子宫切除的患者，可考虑胎盘原位保留。（2018，D级）
2）当胎盘原位保留，应定期随访，包括超声检查，保证患者出现如出血或感染等并发症时能够获得及时诊治。（2018，D级）
3）甲氨蝶呤不应作为期待治疗患者的辅助治疗，因为尚未证实其治疗益处，且存在严重不良反应。（2018，C级）
4. 介入放射治疗的指针？
1）介入放射治疗被常规用于处理植入性胎盘谱系疾病前，需要有更多研究证实其安全性和有效性。（2018，D级）
2）确诊为植入性胎盘谱系疾病的患者拒绝输血时应被安排于设有介入放射的医疗机构。（D级）
5. 未诊断或未知的胎盘植入谱系疾病分娩最佳处理方式？
1）择期二次剖宫产时，开腹后发现确切的穿透性胎盘植入，母儿均稳定的情况下，剖宫产应暂缓进行，直至适当的术者和资源到位，且血制品备齐。包括直接关腹，紧急转院至专科分娩。（2018)
2）胎儿娩出后发现未知的植入性胎盘谱系疾病，应保留胎盘在原位，并行紧急全子宫切除术。（2018，D级）